Ficha de Inscripción

Capitán – Participante Nro:…………………..…………………………………………………..(Nro. de participante a  asignar por la Organización del Concurso)

Apellido: ………………………………………………….……..……………………Nombres:…………………………………………………………………………….

DNI:…………………………………………………………..………..……Fecha nac.:……….……./.…………………/……………….. Estado civil:………………………

Domicilio: ……………………….…………..Piso: Depto:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

CP:…………………………………. Ciudad: …………….…………………………….Provincia:………………………………….…………………………………………

Embarcación Nro:…..……………………………………………………………………………………..(Nro. de Embaración a asignar por la Organización del Concurso)

Embarcación en que participa:……………………….………………………Matricula:…………………..…………Carnet de Timonel:……….……..………………………

Participante Nro:…………………………………………………………………………….…………….(Nro. de participante a  asignar por la Organización del Concurso)

Apellido: …………………….…………………..……………………Nombres:…………………………………………………………………..………………………………….

DNI:……………………………………………………………..……Fecha nac.: ……….……./.…………………/……………….. Estado civil:…….………………….

Domicilio: ……………………………………………..……………………….………………………………..Piso: Depto:……………………………………….…..

CP:…………………………………. Ciudad: …………….……………………………….……….……………….Provincia:………………………………….………

Participante Nro:…………………………………………………………………………….…………….(Nro. de participante a  asignar por la Organización del Concurso)

Apellido: …………………….…………………..……………………Nombres:…………………………………………………………………..………………………………….

DNI:……………………………………………………………..……Fecha nac.: ……….……./.…………………/……………….. Estado civil:…….………………….

Domicilio: ……………………………………………..……………………….………………………………..Piso: Depto:……………………………………….…..

CP:…………………………………. Ciudad: …………….……………………………….……….……………….Provincia:………………………………….………

Participante Nro:…………………………………………………………………………….…………….(Nro. de participante a  asignar por la Organización del Concurso)

Apellido: …………………….…………………..……………………Nombres:…………………………………………………………………..………………………………….

DNI:……………………………………………………………..……Fecha nac.: ……….……./.…………………/……………….. Estado civil:…….………………….

Domicilio: ……………………………………………..……………………….………………………………..Piso: Depto:……………………………………….…..

CP:…………………………………. Ciudad: …………….……………………………….……….……………….Provincia:………………………………….………

Participante Nro:…………………………………………………………………………….…………….(Nro. de participante a  asignar por la Organización del Concurso)

Apellido: …………………….…………………..……………………Nombres:…………………………………………………………………..………………………………….

DNI:……………………………………………………………..……Fecha nac.: ……….……./.…………………/……………….. Estado civil:…….………………….

Domicilio: ……………………………………………..……………………….………………………………..Piso: Depto:……………………………………….…..

CP:…………………………………. Ciudad: …………….……………………………….……….……………….Provincia:………………………………….………

Participante Nro:…………………………………………………………………………….…………….(Nro. de participante a  asignar por la Organización del Concurso)

Apellido: …………………….…………………..……………………Nombres:…………………………………………………………………..………………………………….

DNI:……………………………………………………………..……Fecha nac.: ……….……./.…………………/……………….. Estado civil:…….………………….

Domicilio: ……………………………………………..……………………….………………………………..Piso: Depto:……………………………………….…..

CP:…………………………………. Ciudad: …………….……………………………….……….……………….Provincia:………………………………….………

Términos y condiciones:

 Al firmar este formulario usted acepta las bases, términos y condiciones del evento “28ª Fiesta Provincial de la Corvina en La Balandra” organizado por el Club de Pesca La Terraza de Berisso. A la vez que usted al firmar este formulario manifiesta bajo declaración jurada que los datos vertidos en el mismo son verídicos desligando a El organizador de toda responsabilidad por los datos vertidos en este formulario por parte de su participación.

Todas las personas que concurran al evento deportivo asumen el riesgo que implica navegar en el Río de la Plata, como así también los daños que pudiere sufrir u ocasionar a terceros como consecuencia de la práctica de la navegación y pesca deportiva, asumiendo dicha responsabilidad en forma personal.

Fecha: .

Firma:

Aclaración…………………………….………………………………………………………………